过度医疗是当今医学主要特征之一，由此引发了诸多社会问题，尤其是医学理性偏移，使现代医学陷入前所未有的困境之中。

从过度医疗的层面，人们发现一个耐人寻味的异常现象，即临床医疗中存在着双重标准。

很多情况下，过度医疗干预具有普遍性特征，但在医生自身得病时的医疗选择却截然不同，大多数医生都会有节制地选择诊疗方式。

虽然过度医疗源于多方面因素，但究其根源与资本的诱惑密不可分。

1 过度医疗干预与医疗双重标准探底

1.1 过度医疗干预是全球性医学问题

过度医疗是当代医学深受世人指责的问题之一。正如美国社会学家文森特·帕里罗所言，“批评家对美国当代医学的批判就是对生命过度治疗(overtreatment)”，尤其是过度手术治疗，缺乏手术指征。

大量研究表明数以百万计的外科手术是过度的。Robel对美国疾病状况的一项研究发现，50%的剖腹产、27%的子宫切除、20%的心脏起搏器、16%的扁桃腺切除等都属于不必要的手术[1]。

我国因过度医疗引起的医疗费用增加也是当今主要社会问题之一。70%的患者存在过度医疗，费用占总费用的30%或更多。

据中国卫生统计年鉴2010年数据显示，1990年～2009年，总卫生费用逐年上升，从747.39亿元猛增到17204.81亿元，2012年达到27846.86亿元，2013年则达到31868.95亿元[2]。医疗费用高速增长严重威胁着我国医保基金的平稳运行。

过度医疗主要表现在：

（1）小病大治大养、重复和过度诊断，例如，某慢性胃溃疡患者一周做了三次胃镜以排除胃癌。美国2004年一项调查发现，约1000万已经切除子宫颈的妇女还在做巴氏子宫癌筛检。

忽视基本检查而滥用CT、MRI检查等增加了医疗费用，我国规定CT检查阳性率应达80%以上，而实际正相反，CT检查阴性率已超过80%。

（2）扩大手术指征和范围、滥用介入治疗、过度综合治疗等已不属罕见，例如，我国冠状动脉支架术应用率达90%～95%，而世界卫生组织规定约为20%。

我国20世纪50年代时剖宫产率约1.5%～2.0%，90年代上升为40%，少数医院达到60%，个别医院甚至为90%。

（3）过度用药、滥用抗生素和激素，过度输液治疗，对不可逆濒危患者过度治疗等更普遍。

1.2 从医疗双重标准透视过度医疗实质

德国海德堡大学曾做了一项针对医生群体的问卷调查，即医生自己有病时将会如何处理。他们向全国整形外科医生发放问卷，调查包括对11种不同科室手术的处理态度。分析问卷总计169份；

结果发现，医生对预定的手术程序普遍采取有节制的接受，同意所有程序的医生比例仅占41%，其中很多手术医生对预定的手术程序采取明显的摒弃态度。

以腰间盘突出为例，调查的整形外科医生仅有17%同意接受手术。

多明尼杰帝与苏黎世大学合作的研究项目，在近6000例病例中，比较了7种常规手术频率，包括扁桃腺切除、肠切除、刮宫、胆囊切除、疝和痔疮手术；

除阑尾切除术外，一般患者接受手术治疗概率明显高于医生本人。其中，扁桃腺切除手术高出47%，疝气手术高出53%，胆囊切除手术高达84%；

结果显示，不懂医学的人手术频率平均较医生群体高33%，这也可间接地反映出，在积极为患者进行的手术中至少约1/3是不必要的[3]。

德国弗里德里希·希施瓦兹团队，调查1000名专科医生对教材中的23种标准疗程的态度，结果显示：多数医生宁可依赖自身免疫能力，也不愿意接受标准疗程的治疗方案。

在调查的23项疗程中，不接受标准疗程的医生近50%，对其中11种治疗程序的接受度更低。即使子宫长了较大的良性肿瘤，50%的受访妇科医生仍不愿意手术切除；前列腺影响排尿时，不愿接受前列腺摘除的医生占56%。

一项肺癌新疗法调查问卷中关于“万一你得了肺癌，你愿意参与此项研究性治疗吗？”的调查，79位受访医生中有64位拒绝参与，他们认为，此种疗法毒性较大，而且疗效不确定。

如此看来，在医学领域似乎存在双重的治疗标准，即医生群体的理性选择标准与信息不足的患者的治疗标准。调查中还意外发现，除了医生群体外，律师群体接受手术治疗的比例也很低。

有人认为，面对职业是律师的患者医生会很小心，因为不必要的治疗带来不良结果时，律师比一般百姓更能保护自己[4]。可见，过度医疗的实质是一种明知故犯行为。

1.3 从治疗指南多变性探析临床潜规则

随着现代医学的进展，治疗指南似乎成为医学规范化的重要标志。然而当今很多临床治疗指南都存在一个相似的特点，就是治疗指南经常会被修订，始终处于一种不稳定状态之中。

为什么不能一劳永逸呢？这也是由临床医学特点所决定的，首先，临床医学在本质上是一门技术，具有很浓厚的经验特点，需要伴随临床经验积累而逐步完善。

另外，医疗对象具有个体化特点，因为每个人都有各自的特殊性，标准化的指南并不能满足个体化的患者，如果临床医学不考虑这种个体化特点，就难以收到应有的治疗效果。

最后，医学技术进步是永无止境的，今天看来适宜的技术，明天也许成为被淘汰的技术。每一个技术的出现都会给诊疗带来变化，甚至是革命性的变化。

而医生应用这些新技术时，也有一个逐渐积累经验的过程，这一切都决定了医疗指南或准则也需要不断地更新和修订。

我们承认这种不稳定性是医学不确定性特征的一个反映，同时也是医疗双重标准产生的一种内在因素，由于对医学了解程度不同，在医生和患者群体中，对这种不确定性的觉察与治疗的选择在能力上存有很大的差异。

医生是医学专业人员，可以根据技术的发展程度而理性地选择新技术。很多医生对当今治疗指南或准则持有保留态度；

或者说是不能绝对相信，需要在实践中不断观察和积累证据，因此，在自身的医疗决策中，常采取整体接受而具体保守的态度。

而在患者群体中缺乏这种选择能力，患者的选择很大程度上是受医生和医学新成果的片面影响。

例如，当今基因技术、干细胞技术等，绝大多数是没有完全确定其有效性和有益性的，但临床治疗中却仍广泛应用！

甚至很多医生极力推荐患者接受各种新技术和新药物，可见治疗指南只是对患者的治疗标准化，而在医生自身治疗中仍具有内在的潜规则。

2 医疗的双重标准与资本逐利的诱惑

2.1 医学资本利益驱动下的过度医疗

过度医疗的祸根源于资本的诱惑。当今医院与以往不同就在于医学已经资本化了，医学完全走进社会并成为资本市场的重要力量。

在资本运行规律和资本逐利目的的驱动下，利润和扩张成为医疗卫生服务系统的核心目标。资本运行的天然特征就是追求利益，这也是当今医院发展的内在动力，由此也为过度医疗奠定了生存基础。

医学需要资本支持，而资本可以引发过度行为，在某些情况下的过度医疗也有积极作用，但就其产生的严重负面效应而言，放纵的过度医疗无疑是医疗卫生领域的一个毒瘤，后果严重而危险。

医生热衷于追求技术时尚以炫耀自身，想在医疗领域创造业绩，获得声誉，以此追求更多经济利益，甚至明知没必要也要过度医疗。

过度医疗严重消耗医疗资源，并加重分配的不公平，其引发的恶性循环途径是：过度医疗让医院资本增加，从而有能力引进大型设备和应用高价药物以进一步扩张医院规模，加大过度医疗以收回成本。

为扩大再生产必然要开发新病源，越来越多患者涌向城市和大医院，基层医疗资源锐减，其结果是医疗费用不断提升，严重增加患者负担，给医患矛盾种下隐患。

据原卫生部统计，1978年～1997年的全国医疗支出增加了28倍，但却有50%的城市居民看不起病，其就诊率逐年下降。

虽然很多医院的医疗任务没有增加，但医疗费用却增加了5倍～6倍，这种畸形的发展趋势和速度，严重威胁着我国医疗保险的可及性与公平性。

2.2 医学商业化运行中的过度医疗

1985年开始，整个中国逐步从计划经济向市场经济转轨，医院也开始借助市场谋求收入以维持医院运营。

随着市场对医学影响的全面化，医疗服务由利用市场走向市场主导，医学进入全面市场化[5]，医院经营目标发生了根本改变，利润成为首要任务。

正如文森特·帕里罗指出，“尽管自称拯救生灵之崇高目标，医疗保健实际上是一项追逐利润的商业活动”。

医护人员收入与经济创收挂钩是医院走向市场化的核心环节，因此也大大加快和加大了过度医疗的进程。

随着市场化发展，医院从“以药养医”走向“以药谋利”，还出现各种以谋利为目的的欺诈性医疗、非疾病性医疗，创造疾病的运动愈发加剧。

医学的商业化使人类生命逐渐医学化（medicalization）。制造疾病的人不断将生命自然改变和正常现象扭曲为疾病状态，并给予医学干预。这是过度医疗的重要方面，也是当代医疗过度的特点。

医学重新定义了我们的健康，以至于人们感到自己生活在被无数“疾病”困扰的环境中，人们变得精神紧张，生命和生活统统被医学化了。因此，一种“疾病意识唤醒运动”在迅速兴起[6]，随之而来的就是过度医疗干预。

有人曾列举了多种创造性疾病，如焦虑症、体型异常、行为改变、不孕症、怀孕症、性功能障碍、秃顶、停经、肥胖、睡眠障碍以及夜班工人睡眠失调症等。

由此可见，将生命过程医学化，将生、老、性、死，甚至开心不开心等现象都进行医学化，实际上是将医学引向治疗大自然变化的迷途中。

2.3 集体无意识而有组织的过度医疗

当今无序扩大医疗规模、有意垄断医疗市场等现象，是一种典型的集体无意识而有组织的过度行为[7]。

例如，医院合并以增加竞争力、增加床位以扩大规模、引进大型设备以提高医疗收入等。无序扩张行为只对自己医院负责任，而让整体医疗陷入困境。

医疗费用快速上涨不仅增加患者经济负担，而且严重干扰国家的医疗改革进程；大医院的医疗垄断破坏了公共医疗的公平与可及性，过度的医疗浪费国家资源，也使医学人文精神日益衰败。

医院无限扩张的目的就是要垄断医疗市场，从更多患者中获得最大利润。坦白地讲，无限扩大医院规模应视为不义之举，不是医院经营的正道。

过度医疗与政策和体制相关，当今医学资本化运行，商业化走向为过度医疗提供了基础，在经济利益和医疗服务之间的矛盾中，医院常常选择前者。

由于医院各种利益或个人收入均与医疗效益相关，因此，过度医疗行为也普遍存在，尤其药品和材料价格虚高现象，直接导致医疗费用增长，同时虚高价格的巨大空间也为药品回扣提供了方便途径。

然而所有这一切均要由患者买单。而且医院也在有组织地鼓励医生多创收、多开检查、多做手术，例如：

门诊看病最低费用不能低于几百元，外科手术尽可能都采用微创技术等，均是一种局部有秩序而整体无秩序的资本运营模式，医院有组织地提高医疗收入，却无意识地使国家整体医疗环境陷入困境。

也正是这种机制，让有意过度医疗的医生从中获得一种“匿名性”，认为过度行为是一种集体行为，是根据治疗指南或医院规定进行的，以此掩盖自己以医谋财的本意。

3 对过度医疗干预的管控与理性反思

3.1 医疗边际效应递减律与现代性反思

很多人可能认为，过度医疗只不过是让患者多花点钱而已，也许还会带来意想不到的好处。

其实这是对过度医疗的错误认识，我们可以从医疗边际效应递减律来诠释这一问题，它可以回答生活在设备先进地区的人们是否比明显缺少先进医疗设备地区的人会更健康。

美国一项调查研究显示，过多享有先进医疗服务并不一定会带来相对应的健康效果，例如，条件优越的曼哈顿居民并不比医疗欠缺的波特兰地区居民的寿命更长。

而Elliott Fisher团队的研究更令人震惊，他们在调查肠癌、心肌梗死患者病史时发现，医疗费用较低地区的寿命比医疗支出较高地区的居民更长；

说明包括医疗设备和就医次数在内的医疗效果，当达到一定密集程度后就会逐渐降低，并开始产生损害，他们称为“医疗边际效应递减”[8]。

加拿大Leslie Roos的一项调查显示，高新技术和高额费用完全未收到较高的医疗效果。

虽然德国医疗投资平均比其他工业国家多出30%，但德国公民并不比其他国家公民健康，例如，德国支出明显高于日本，但德国妇女平均寿命80.7岁，而日本妇女却是84.6岁。

边际效应递减律的要旨提示，医学和产业联合体的投资深刻影响这个体制。例如，设立早产室就会增加早产儿；

增加一个心外科医生，就会增加心脏检查，增加手术次数，但很少考虑是否需要手术，而当手术超过实际需要时就会出现一系列不良后果。

这种边际效应也表现在医疗方案中，例如，以腰间盘摘除术来解除腰椎病痛，曾经一度进入一个热门时代，因为它确实对某些患者有效，随之而来的就是很多不必要的腰间盘切除出现，实践证明这种手术的四成是不成功的。

英国的一次脊椎疾病研讨会上，对现场220名医生的问卷调查表明，没有人愿意接受这种手术。可见，诸多医疗方法都有一个边际效应，超过这个边际可能就会走向负面。

边际效应规律不仅深刻揭示了过度医疗的弊端，而且也在提醒我们，医疗设备和服务项目绝对不是越多越好，而应有效利用技术优势，让医疗效果达到最佳状态。

3.2 抑制过度医疗干预，寻求自然力结合

过度医疗的危机应引起人们深刻的反思，突出反映在对自然理念和干预理念的认识与评估。科学哲学观认为，事物的外部因素必须通过内部因素发挥作用，脱离内部因素而独立的外部因素是没有好结果的。

当今过度医疗干预的实质就是干预主义治疗思想的表现。希波克拉底认为，治愈是在自然力基础上获得的，自然力由生命力创造出来的，因此治疗就是协助自然力的治愈力。

例如，临床的发热症状就是一种获得自然力的最佳方法之一。医生必须与自然力协作才能让患者恢复健康。

当代技术发展创造了很多辉煌，然而现代技术的绝对化忽视了对自然力的提升，其结果除了使医学进入高消费和远离大众外，还会因过度干预而引发对人体的严重不良效应。

因此，要认识自然力是机体修复的重要机制，不论外力如何强大，只有与机体整体自然力相结合才能发挥作用；当外力对机体自然力产生破坏时则会导致反作用。

《英国医学杂志》以大量依据提出的一项“患者指南”认为，在最常见的60种疾病中，最佳疗法是不予治疗[9]。

例如，英国每年约2.7万前列腺癌患者，证据表明手术干预可能弊大利小。乳腺癌切除治疗并不比保乳治疗更能延长寿命。

“指南”认为某些疾病会随年龄增长而逐渐消失。例如，小儿增殖体会随成长而自然消失。疾病本身也是一种自然力，现代医学只考虑消除疾病，而很少关注疾病善的一面，很少关注到疾病也属于生命的组成部分，忽视疾病对健康积极的一面。

因此，现代医学需要改变自己的极端思维。单纯寻找特异性病因、切除病变组织，甚至敲除有病基因等极端手段，并不是维护健康的最佳选择。

虽然医学取得了很大成就，但不加限制的技术绝对化进程，必将导致对人体内环境的破坏，机体自然功能丧失，这种过分依靠外部干预的医学，其后果是难以想象的[10]。

3.3 根除过度医疗关键在道德化复兴

从医学双重标准的侧面可以看出，大多数过度医疗本身是一种明知故犯的逐利行为。除了某些明显的过度行为，更多的则是隐蔽的过度行为，并且以科学标准为掩护。

根据当今过度医疗的各种表现，笔者认为主要有三种形式：

（1）无知型或自愿型。这些过度医疗源于自身因素，以为医疗干预越多越好，例如，某些医生自己有病治疗时也存在过度倾向。

（2）被迫型。此种过度行为是出于外力作用，虽然知道行为不妥，但受社会趋势影响而被迫过度医疗，例如，医生为了自我保护和防止误诊，有时会采用不必要的检查或迎合患者心理需求的过度干预治疗。

（3）假装被逼型。此类型更多的是由于个人利益驱动，明显是为了索取更多利益，但还要以各种借口表明自己是被逼无耐之举。这种掩饰下的过度医疗是当今医学困境中的根本和普遍现象，需要艰苦的努力方可修正。

临床上过度医疗干预的清晰界定并非易事，主要因为生命过程的复杂性和医学本身的不确定性因素。

过度医疗有隐蔽性和公开性两种表现形式，一些危重疑难病症的治疗中，存在具有探索性的过度医疗，这是难以避免的，甚至可以接受。

然而大多数过度医疗行为是隐蔽的，或者以种种借口掩盖其过度行为。由于过度医疗结果的利弊关系模糊，有伤害方面，也可能带来有利的效果。因此，在遏制过度医疗干预的过程中，道德因素就显得格外重要。

对于明显和社会公认的过度行为应给予法律层面的管控，包括清除刺激因素、完善医疗制度、建立问题清单和强化社会监督等手段。而根本的转变则仍有赖于医学职业道德提升和医生专业主义精神的构建[11]。

一般来讲，所有过度的医疗干预都是不应有的，需要有理性、有计划地加以调整，而单纯为了个人利益而增加患者伤害的过度医疗则是没有道德的行为，必须给予限制和根除。

当代医学要在充分发挥资本作用的基础上去超越资本逻辑,坚持资本的道德化发展，才是解决现代医学发展伦理困境的有效途径。

4 结语

过度干预的医学不仅直接对个人过度侵袭，还通过对整个环境的作用，对人类健康造成潜在的破坏。

过度医疗不断增加人们的压力，增加了人类无能为力的依赖而产生新的痛苦，降低人类对不适或疼痛的忍受力，使人们丧失照顾自己的权利。

现代医学务必转变观念，摆脱过度干预的恶性循环，在尊重自然力的理念下，协调过度医疗的种种问题，在资本利益与医学道德之间建立平衡，坚定医学仁学宗旨，守住资本道德底线，让医学资本在道德化方向上健康发展。

【参考文献】

[1]胡宏伟，高敏，赵英丽，等.过度医疗行为研究述评[J].社会保障研究,2013(1):46-53.

[2]卫生部.2010中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社,2010:125-128.

[3]潘之清.关注颈椎间盘疾患过度手术治疗问题[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(1):1-2.

[4]柯云路.无效医疗：医生打死都不会说的秘密[J].时文博览，2012(4):44-45.

[5]李振良，李肖峰，史宝林.功利与人道之间：市场化医学的人文困境[J].河北北方学院学报：社会科学版，2012,28（3）:1-5.

[6]布雷希.发明疾病的人[M].张志成，译.台北：左岸文化，2004:78-80.

[7]张锦英.集体无意识及其对技术、资本主体的影响辨析[J].医学与哲学，2015,36（12A）：8-11.

[8]布莱克.无效的医疗[M].穆易，译.北京：北京师范大学出版社，2007:12,36,173.

[9]杜治政.医学在走向何处[M].南京：江苏科学技术出版社，2013：303-305.

[10]Bagheri A.无效医疗：全球审视[J].王德顺，译.医学与哲学，2014，35（12A）：1-4.

[11]杜治政.美德：医学伦理学的重要基础[J].医学与哲学，2015，36（9A）：1-5.

原文标题“资本与道德：从医疗双重标准透视过度医疗本质”，载于《医学与哲学》2016年第37卷第3A期（总第544期），第16页-19页