地方政府在制定实施细则时，不仅要考虑大病险参保人的流动性，还应在设定异地报销比例方面实现大的突破。罕见病种也应该纳入农村大病补充医保的范畴。更为重要的是，大病险还需公共财政兜底

卫生部1月16日介绍，2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌、儿童白血病、先心病、末期肾病等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%(据1月17日《新京报》报道)。

应当说，此次农村大病医疗保障政策，是近年来罕见的没有任何反对与质疑声音的制度安排，但在听取赞扬声的同时，仍该对农村大病医保新政多些理性思考，毕竟国家层面出台的这项制度安排是个大致框架，具体到地方，还面临一些亟待破解的问题。笔者觉得，应在既有农村大病医保新政安排基础上，再加载几道屏障，从而使大病险走得更远，农村老百姓得到更大的实惠。

据卫生部相关负责人介绍，今年将以省为单位全面推开肺癌等20种重大疾病保障工作。这就要求地方政府在制定实施细则时，必须考虑异地就医问题。一般而言，重大疾病患者，由于县乡一级医疗水平和医疗资源有限，大都在省市一级医院就医，甚至很多患者不得不进行跨省就医。显然，在发挥地方主动性的同时，不仅要考虑到大病险参保人的流动性，还应在设定异地报销比例方面实现大的突破。特别是新农合，各地异地报销比例大都不超过30%，今后倘若在大病险方面，不能大幅度提高报销比例，这项公共政策就难免会大打折扣。

按照现在的制度安排，我国农村已将儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴。国家之所以选择这20种病种，并没“包治百病”，不仅因为其患病人数较多，而且因为其临床路径清晰、疗效确切、费用可控。不过，这种报销方式存在局限性，由于人类的疾病有上万种，谁也无法选择得什么疑难杂症。尤其从目前大病险包含的病种来看，并未把罕见病纳入其中，比如白化病、血友病等。这些病不但时常会被误诊和误治，而且让许多患者只能望“病”兴叹。现实的情况可能是，由于罕见病患者人数少，发病率低，所以大病险才把罕见病排除在外。但多数罕见病种甚至比大病对个人和家庭的打击更大，花费更多，完全应该纳入农村大病补充医保的范畴。

更为重要的是，大病险还需公共财政兜底。从资金来源讲，大病险来自于城镇居民医保基金和新农合基金，然后，从基本医保基金中拿出1%左右的资金，向商业保险机构购买大病保险。由于大病险是商业保险，通过市场运作来实现居民报销，尽管在理论上具备了很高的保障水平，但商业保险机构必定有成本考量，这就有可能造成在实际操作过程中，资金来源不足，理赔不及时，甚至难以兑现。鉴于此，大病险在资金筹集上，必须依靠公共财政责无旁贷地来兜底，从而让大病险更加保险。经测算，如果按即将在全国推行的 “太仓模式”每人每年50元的标准，全国每年需要六百亿元的财政支出，在全国各地财政收入日益丰硕的当下，拿出这些钱，并没多大难度。